Riferisce alla Commissione sui disegni di legge n. 1817 e 1818 il senatore BODINI(Ulivo), il quale fa presente che  la manovra finanziaria per l’anno 2008 è destinata ad arricchirsi  con ulteriori provvedimenti collegati alla manovra, fra cui il disegno di legge per l’ammodernamento, la qualità e la sicurezza delle cure del Servizio sanitario nazionale.

Ricorda preliminarmente l’ammontare complessivo di risorse destinate al Fondo sanitario nazionale per il 2008, già quantificato dall’articolo 1, comma 796, lettera a), della la legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria per il 2007), che è pari ad oltre 100,5 miliardi di euro, con un incremento sensibile rispetto al 2007 (pari a 3,5 miliardi di euro) e, soprattutto, al 2006 (pari a 9,6 miliardi di euro), a conferma di una sempre maggiore attenzione dell’Esecutivo alle esigenze del settore.

Si tratta peraltro di una tendenza a suo avviso ampiamente confermata anche dal disegno di legge finanziaria in esame che coniuga, nel rispetto delle prerogative costituzionali delle regioni,  da un lato, misure di razionalizzazione e di riduzione di sprechi e, dall’altro, interventi, anche di carattere finanziario, volti a rafforzare la capacità di intervento del settore pubblico. Questi ultimi, egli prosegue, risultano particolarmente apprezzabili anche a fronte della generalizzata esigenza di comprimere le spese pubbliche, e dei conseguenti tagli che colpiscono molti altri settori, al fine di rispettare gli obiettivi europei di contenimento del rapporto fra debito e PIL. In quest’ottica, ritiene che sia da accogliere con favore anzitutto il rilancio degli investimenti infrastrutturali (articolo 36, commi 6 e 7), attraverso l'aumento da 20 a 23 miliardi di euro della spesa complessiva pluriennale per gli interventi di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico. Considerando quanto già disposto con la legge finanziaria per il 2007, l’incremento complessivo rispetto all’anno 2006 è di 6 miliardi di euro, a conferma di un effettivo impegno a realizzare e rinnovare le strutture ospedaliere, anche mediante investimenti nelle tecnologie mediche e la messa in sicurezza delle strutture. Sotto questo profilo, rileva che alla Commissione spetta il compito di assicurare un importante contributo, attraverso un sollecito avvio dell’esame del disegno di legge n. 1598-bis, in materia di sicurezza delle strutture sanitarie e gestione del rischio clinico, che - come evidenziato anche nell’ambito dell’attività della Commissione di inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale - rappresenta una delle principali criticità del settore.

Precisa peraltro che, sulla scorta di quanto previsto nella stessa relazione tecnica, la citata disposizione di cui all’articolo 36 riveste un carattere esclusivamente programmatorio, in quanto gli interventi possono essere adottati, mediante la sottoscrizione di accordi di programma con le regioni e l'assegnazione di risorse agli altri enti del settore sanitario interessati, solo in base alle effettive disponibilità di bilancio.

Il relatore osserva poi che in base alle tabelle D e F del disegno di legge finanziaria, le risorse per gli interventi in materia di edilizia sanitaria pubblica risultano pari a 784 milioni di euro per il 2008, a 1.520 milioni per il 2009 e a 2.800 milioni per il 2010. Il comma 7 specifica poi che la quota di riserva (nell'ambito della programmazione delle risorse), pari a 100 milioni di euro, può concernere, oltre che - come già previsto - la realizzazione di strutture residenziali dedicate alle cure palliative, l'acquisizione di tecnologie per gli interventi territoriali nel medesimo settore delle cure palliative.

Rileva quindi l'introduzione di disposizioni intese a dare attuazione a quanto previsto nei Piani regionali di rientro dai disavanzi sanitari che interessano le regioni Lazio, Campania, Molise e Sicilia. In particolare, l’articolo 18, commi da 1 a 3, prevede un'anticipazione finanziaria, entro un limite complessivo di 9.100 milioni di euro, da parte dello Stato, in favore delle richiamate regioni, ai fini dell'estinzione dei debiti contratti sui mercati finanziari e dei debiti commerciali cumulati fino al 31 dicembre 2005. Le regioni devono restituire l'anticipazione entro un periodo non superiore a trenta anni e l’erogazione dell’anticipazione è subordinata al riaccertamento definitivo e completo del debito, da effettuarsi con il supporto di un advisor contabile e secondo le previsioni del piano di rientro, nonché alla sottoscrizione, tra il Ministero dell'economia e la singola regione, di un contratto che specifichi gli obblighi di restituzione, comprensivi anche dei relativi interessi. Le regioni sono tenute a provvedere all'immediata estinzione dei debiti in oggetto per l'importo corrispondente alle anticipazioni percepite e a trasmettere tempestivamente la relativa documentazione ai Ministeri dell’economia e della salute. Il comma 4 riconosce alle regioni che, non avendo rispettato il patto di stabilità interno sanitario in uno degli anni precedenti il 2007, non abbiano avuto diritto alle quote di finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale a carico dello Stato, di poter accedere comunque a tali stanziamenti, nei termini stabiliti nei richiamati piani di rientro.

Di particolare interesse, prosegue il relatore, sono poi le disposizioni in materia di promozione e sicurezza della rete trapiantologia di cui all'articolo 42, che destinano 700.000 euro annui, a decorrere dal 2008, in favore del Centro nazionale per i trapianti onde favorire lo svolgimento di controlli ed interventi intesi alla promozione ed alla verifica della sicurezza della medesima rete. Al relativo onere si fa fronte riducendo lo stanziamento in favore del Centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie, istituito presso il Ministero della salute. In proposito, il relatore rileva che, dal punto di vista formale, il comma 1, primo periodo, dell’articolo in esame omette di citare una delle norme di autorizzazione di spesa in favore del Centro nazionale per i trapianti già vigenti, la norma posta dall'articolo 2-ter del decreto-legge  n. 81, convertito, con modificazioni, dalla legge 26 maggio 2004, n. 138, recante interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica. Le norme in esame consentono poi al medesimo Centro nazionale per i trapianti di stipulare accordi di collaborazione e convenzioni, nonché concludere contratti di lavoro secondo le modalità previste per le pubbliche amministrazioni.

Il relatore segnala quindi l'articolo 46, comma 1, volto a limitare la possibilità dei medici di prescrivere medicinali non ancora autorizzati in Italia per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata ai soli casi in cui per il relativo impiego siano disponibili risultati di sperimentazione clinica di seconda fase. Al riguardo, rileva che ai sensi dell'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili, a totale carico del Servizio sanitario nazionale, i medicinali innovativi la cui commercializzazione sia autorizzata in altri Stati ma non sul territorio nazionale, i farmaci non ancora autorizzati, ma sottoposti a sperimentazione clinica, ed i medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata. Tale possibilità è subordinata alla condizione che il farmaco sia tra quelli inseriti in un apposito elenco, predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione consultiva tecnico-scientifica dell'AIFA. Inoltre, ai sensi dell'articolo 3 del citato decreto-legge n. 23, il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che non esista valida alternativa terapeutica e purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. In tali ipotesi, il medicinale non è rimborsabile da parte del Servizio sanitario nazionale, tranne il caso in cui esso rientri nell'elenco summenzionato. Il comma 2 prevede analogamente che, nella redazione del richiamato elenco di medicinali, la Commissione consultiva tecnico-scientifica dell'Agenzia Italiana del Farmaco valuti  la presumibile efficacia del medicinale sulla base dei dati disponibili delle sperimentazioni cliniche almeno di fase seconda. La circostanza che la norma imponga la sussistenza di sperimentazioni cliniche almeno di fase seconda con riferimento ad un impiego specifico dello stesso farmaco e non, come sino ad oggi previsto, con riguardo genericamente al farmaco, a parere del relatore rischia di limitare in maniera significativa la facoltà di medici di prescrivere farmaci off-label.  Poiché le case farmaceutiche - a fronte di costi di sperimentazione talvolta elevati - potrebbero in taluni casi non ritenere remunerativo investire per dimostrare l'efficacia del farmaco nei confronti di specifici impieghi che interessano fasce di popolazione esigue, si prefigura a suo avviso il rischio di non poter prescrivere taluni farmaci soprattutto in determinati settori. Il relatore ricorda inoltre che nel corso dell’esame in sede referente del disegno di legge n. 1249, recante disposizioni per la semplificazione degli adempimenti amministrativi connessi alla tutela della salute, recentemente concluso in Commissione, è stato accolto un emendamento volto a sopprimere la disposizione, introdotta nella legge finanziaria per il 2007, con cui è stata circoscritta l’applicabilità della disciplina in materia di prescrizione di farmaci off-label recata al richiamato articolo 3, comma 2, del decreto-legge n. 23, sancendo la non applicabilità al ricorso a terapie farmacologiche a carico del SSN in presenza di patologie per le quali risultano autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento.

Di particolare interesse nell'ottica di evitare sprechi e di razionalizzare l'uso dei farmaci, sono, a giudizio del relatore, i successivi commi 3,, 4 e 5 in materia di reimpiego di confezioni di medicinali, in corso di validità, ancora integre e correttamente conservate. Rispetto alla normativa vigente, che ne impone comunque la distruzione, il comma 3 dispone che le confezioni in possesso di ospiti delle residenze sanitarie assistenziali o di famiglie che abbiano ricevuto assistenza domiciliare, per un loro congiunto, dall'azienda sanitaria locale o da un'organizzazione non lucrativa avente finalità di assistenza sanitaria possono essere - a determinate condizioni - reimpiegate nell'ambito della stessa struttura. In particolare, ciò è possibile qualora non siano richieste dal detentore all'atto della dimissione dalla residenza sanitaria o qualora siano restituite dalla famiglia che abbia ricevuto l'assistenza domiciliare all'azienda sanitaria o all'organizzazione non lucrativa. Al di fuori dei richiamati casi e di quelli in cui sia richiesta la conservazione in frigorifero a temperature controllate, il comma 4 consente che le confezioni di medicinali siano consegnate dal detentore ad organizzazioni senza scopo di lucro, riconosciute dalle regioni e province autonome, aventi finalità umanitarie o di assistenza sanitaria. In ogni caso, le confezioni di farmaci, ai fini del loro reimpiego, sono prese in carico da un medico della struttura interessata, che provvede alla verifica, alla registrazione ed alla custodia delle stesse.

Il successivo comma 7 concerne l'applicazione dei limiti di spesa farmaceutica per il 2007, in analogia a quanto disposto dalla legge finanziaria. Nello specifico, la disposizione in esame specifica le condizioni in base alle quali i due limiti previsti dalla legislazione vigente per il 2007 (13 per cento e 3 per cento, rispettivamente, per la spesa convenzionata e per la spesa non convenzionata), si intendono rispettati da parte delle regioni, ai fini dell'accesso alle quote di finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale a carico dello Stato, cioè, alle quote eccedenti i livelli di cui all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.

Ai sensi dell’articolo 47, prosegue il relatore, viene consentito alla Croce rossa italiana di confermare i contratti, stipulati sulla base delle convenzioni relative al settore dei servizi sociali e socio-sanitari, fino alla durata delle medesime convenzioni.

Di particolare rilievo, osserva il relatore, è altresì l’individuazione di un finanziamento pari a 30 milioni di euro per il 2008 (articolo 48, comma 1) in favore di regioni e le province autonome al fine di agevolare la diffusione tra le dodicenni della vaccinazione contro il virus del papilloma umano, in funzione di contrasto al tumore al collo dell'utero. Si tratta di un’iniziativa che dà attuazione ad un apposito atto di indirizzo accolto nel corso dell’esame in Senato dei documenti di bilancio per il 2007, che testimonia a suo avviso la sensibilità del Ministro della Salute per tali tematiche.  Al riguardo, rammenta che sul medesimo tema in Aula sono state discusse ed accolte tre mozioni, presentate da senatori appartenenti sia alle forze di maggioranza sia di opposizione, volte a promuovere l’adozione di misure atte a rendere disponibile il vaccino anche per altre coorti di donne. 

Il relatore si sofferma poi sull'articolo 67, che modifica la copertura finanziaria ai fini dell'esercizio di una parte della disciplina di delega in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di cui all'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, relativa all'adozione di meccanismi di definizione di progetti formativi da indirizzare nei confronti di tutti i soggetti del sistema di prevenzione aziendale, nonché al finanziamento, da parte dell'INAIL, degli investimenti in materia di salute e sicurezza sul lavoro delle piccole, medie e micro imprese. Nello specifico, viene ora proposto uno stanziamento di 50 milioni di euro annui, a decorrere dal 2008. In proposito, osserva che la nuova copertura è posta, almeno letteralmente, con riferimento anche ai principi e criteri direttivi di cui al numero 3) della lettera p), il quale prevede la promozione e la divulgazione della cultura della salute e della sicurezza sul lavoro all'interno dell'attività scolastica ed universitaria e nei percorsi di formazione, nel rispetto delle disposizioni vigenti e dei principi di autonomia didattica e finanziaria.

In materia di personale, il relatore dà anzitutto conto dell’articolo 92, comma 3, che, nel limitare il ricorso a forme contrattuali flessibili nella pubblica amministrazione,  detta disposizioni specifiche che consentono un’attenuazione di tale principio in taluni casi: al riguardo, il capoverso 9 consente agli enti del Servizio sanitario nazionale di ricorrere  a contratti flessibili per la sostituzione di personale medico, infermieristico e di supporto alle attività infermieristiche, assente o cessato dal servizio, nei casi di esigenze urgenti e indifferibili, legate all'erogazione dei livelli essenziali di assistenza. Inoltre,  il successivo capoverso 10 consente agli enti del SSN di ricorrere a forme contrattuali flessibili per lo svolgimento di progetti di ricerca finanziati con fondi comunitari o privati. Segnala poi il comma 18 dell’articolo 93, che modifica l'articolo 1, comma 565, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, con cui è stata ridefinita la disciplina sui vincoli alla spesa per il personale degli enti del SSN. In particolare, la lettera a) rende tassativa per detti enti la procedura di verifica della possibilità di trasformare le posizioni di lavoro già ricoperte da personale precario in posizioni di lavoro dipendente a tempo indeterminato. La successiva lettera b) dispone che, nelle procedure di reclutamento della dirigenza sanitaria, il servizio prestato, presso la medesima azienda che bandisce il concorso, in base a contratti di lavoro flessibile, sia valutato in termini identici al servizio di ruolo svolto presso le aziende sanitarie locali o ospedaliere o al servizio equipollente a quest'ultimo.

Sempre nell’ambito delle disposizioni riguardanti le spese del personale, richiama l’attenzione sull’incremento del concorso dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria (articolo 95, comma 7), per un importo pari a 661 milioni di euro per il 2008 e a 398 milioni di euro annui a decorrere dal 2009, destinato a finanziare i maggiori oneri derivanti dalle intese e dagli accordi intervenuti tra il Governo e le organizzazioni sindacali dei lavoratori delle pubbliche amministrazioni rientranti in tale settore.

Si sofferma indi sull’articolo 79, recante disposizioni di carattere generale di contenimento e razionalizzazione della spesa, rilevando che il comma 9 esclude dalla platea delle pubbliche amministrazioni e dei soggetti tenuti al rispetto di quelle norme, fra gli altri, le aziende sanitarie ed ospedaliere e gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico.

Illustra successivamente l'articolo 76, comma 13, il quale stabilisce che gli enti del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad adottare, entro novanta giorni dall’entrata in vigore della legge finanziaria, gli atti di rispettiva competenza per attuare i principi fondamentali di coordinamento della finanza pubblica desumibili dal medesimo articolo, che interviene in materia di contenimento dei costi della pubblica amministrazione sotto vari profili, con riguardo, fra l’altro, alle auto di servizio, alla corrispondenza postale e alla telefonia.

Riguardo al complesso dello stato di previsione del Ministero della salute, il relatore rileva che, mentre il disegno di legge di bilancio a legislazione vigente appare rispecchiare il livello tendenziale della spesa del Dicastero, l'articolo 74, comma 9, del disegno di legge finanziaria prevede un taglio lineare della spesa per consumi intermedi, non aventi natura obbligatoria, di tutti gli stati di previsione, in misura tale da realizzare complessivamente una riduzione pari a 500 milioni di euro per il 2008, 700 milioni per il 2009 e 900 milioni annui a decorrere dal 2010.

Soffermandosi indi sulle tabelle allegate al disegno di legge finanziaria, dà anzitutto conto della Tabella A nella quale, con riferimento all’accantonamento relativo al Ministero della salute, si prevede una dotazione pari a 51.638.000 di euro per il 2008, 48.000.000 per il 2009 e a 71.000.000 di euro annui a decorrere dal 2010. Tali valori costituiscono, rispetto al corrispondente accantonamento previsto nel bilancio a legislazione vigente, un incremento pari a 24.000.000 di euro per il 2008, 47.000.000 per il 2009 e a 70.000.000 di euro annui a decorrere dal 2010.

L'accantonamento in esame è preordinato, fra l’altro, alle seguenti finalità: alleanza degli ospedali nel mondo, contrasto all’utilizzo del doping, interventi urgenti in materia sanitaria e introduzione di nuove norme in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici. Quanto a quest’ultima finalità, auspica la sollecita conclusione, non appena sarà terminata la sessione di bilancio e saranno giunti i pareri delle commissioni consultate, dell’esame del relativo disegno di legge n. 1517. La Tabella B non reca alcun accantonamento per il Ministero della salute, mentre le Tabelle C, D, E e F non recano variazioni per lo stato di previsione del Dicastero in esame rispetto alla legislazione vigente.

Per completezza di informazione, il relatore richiama brevemente talune disposizioni riguardanti l'ambito sanitario che sono state oggetto di stralcio da parte del Presidente del senato che pertanto andranno a costituire disegni di legge autonomi. Fra queste, segnala l'articolo 46, comma 6, che introduceva norme in materia di prescrizione dei farmaci per il trattamento del dolore severo e di semplificazione nella tenuta dei registri degli stupefacenti, analoghi a quelli contenuti originariamente nel richiamato disegno di legge n. 1249, poi modificato nel corso dell’esame in sede referente recentemente concluso dalla Commissione igiene e sanità. Tra le altre norme oggetto di stralcio, vi è anche l’articolo 48, comma2, con cui si autorizzava la spesa di 40 milioni di euro per il 2008, di 50 milioni di euro annui dal 2009 al 2048 e 34 milioni per l’anno 2049 per promuovere la scoperta di vaccini contro il pneumococco, oltre che per la cancellazione del debito dei Paesi poveri verso le istituzioni finanziarie internazionali.